抗生物質(Antibiotics)に対応する生菌製剤(Probiotics)

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抗生物質(Antibiotics)と整腸剤(probiotics)は併用でよく処方される。抗生物質は腸内細菌叢を荒らすので、その副作用防止のためだ。併用しなくても問題ないことも多いが、整腸剤は安く下痢の予防効果も高いので一緒に処方される。

医師がよくする間違い処方

ビオフェルミンR/ラックビーRとクラビット(ニューキノロン系抗生物質)やファロム(ペネム系抗生物質) などの組み合わせ処方がある。些細な間違いではあるのだが。

なぜ間違いか。

この「R」は耐性を意味するResistanceの頭文字。つまり抗生物質に耐性があることを意味する。従って、普通のビオフェルミン錠やラックビー錠は抗生物質存在下で腸内細菌を十分に守ることができない。

問題は、ビオフェルミンRやラックビーRなど抗生剤への耐性(Resistance)を意味するRがつく製剤でも対応しない抗生剤があることだ。ニューキノロンやペネムはその代表。保険請求上、問題なく請求できてしまう場合も多く効果の面でもさほど問題ないことが多いのだが本来アウトだ。Rがつくネーミングからか、抗生物質ならなんでもかんでもビオフェルミンRを一緒に出してくる医師のなんと多いことか。別に非難しているのではなく、こうした細々したことの疑義照会でお互いの時間を無駄にするのは勿体ないと感じるわけで。これで疑義照会した回数は数しれず。段々アホらしくなってくる。

ビオフェルミンRの添付文書には下記の記載がある
効能又は効果 下記抗生物質、化学療法剤投与時の腸内菌叢の異常による諸症状の改善 ペニシリン系、セファロスポリン系、アミノグリコシド系、マクロライド系、テトラサイクリン系、ナリジクス酸

ラックビーR散の添付文書でもほぼ同様の記載がある
効能又は効果 下記抗生物質、化学療法剤投与時の腸内菌叢の異常による諸症状の改善
ペニシリン系、セファロスポリン系、アミノグリコシド系、マクロライド系、ナリジクス酸

つまり、これらの抗生剤と一緒に使うのは良いが、それ以外の抗生剤と一緒に使っても効果のほどは保証できないと。

一方で、第一三共のクラビットの製品ページには次の記載がある
Q クラビット経口剤は、乳酸菌製剤と併用できますか?
 A 臨床上、クラビットが乳酸菌製剤の効果を減弱または消失してしまうという報告は無く、
  併用に問題が無いと考えます。
<参考>
in vitroにおいて、感受性を示したというデータがありますので、併用を避ける、あるいは時間差で投与することが望ましいとする説もあります1)。
引用文献:1)嶋崎幸也 ほか:病院薬学 1993;19(4):295-302

このQ&Aの回答は曖昧すぎるし、この情報ソースでどこまで語ってよいのか微妙だ。

適応外の抗生剤と併用で処方された場合はどうすれば良いか

基本的に疑義照会する。こういう場合、だいたいミヤBM錠かビオスリー配合錠に変えてもらうことが多い(根拠は後述する)。安易に普通のビオフェルミン錠にすればよいのではという発想の薬剤師も少なからずいるようだが、それで保険上通るようにしたとしても抗生剤存在下の下痢の予防という意味においてビオフェルミンの普通錠は有効性が低い。そもそも何故、普通錠に耐性をつける必要があったのかという話だ。医師によっては、「適応がなくても臨床上ビオフェルミンRで問題ないからそのままで」といわれることもある。その場合は、問合せをしたという記録をレセプト摘要コメント、処方箋、調剤録、薬歴にしっかり記録するしかない。患者さん不在の議論でなんだかな、とは思うが。

ビオフェルミンRやラックビーRがダメなら代替品として、何を提案すべきか

何パターンかあるが、メジャーなものを3つ紹介する。

1、ミヤBM錠
ミヤBMは酪酸菌の芽胞(がほう)製剤で胃酸によって死滅せず、腸で発芽して効果を発揮する。小児における研究では、抗生物質による破壊される腸内細菌フローラがビオフェルミン存在化では大幅に減少したが、ミヤBMでは有意に保たれたとする研究があり抗生物質耐性は比較的高い。
Pediatr Int. 2003 Feb;45(1):86-90.

2、ビオスリー配合錠
糖化菌、酪酸菌、ラクトミンを配合。ミヤBMとも同じ菌を含むので、同様に有効であると思われる。いくつかの菌株をミックスした製剤が有効であるとする研究もいくつかある。

3、ラクトミン+ビオラクチス
2種類混合というのも大変だろうし、あまりないパターンだとは思うが、この組み合わせで抗生剤により引き起こされる下痢及びクロストリジウム関連の下痢が減らせることは示されている。
Am J Gastroenterol 2010 Jul;105(7):1636

代替案としてあまり望ましくないパターン

逆に勧められないパターンもある。それが、ビオフェルミン錠剤にしてしまうことである。65歳以上の入院患者に対してラクトミン (Lactobacillus acidophilus)+ビオフェルミン(Bifidobacteria bifidum)を使用しても、抗生剤関連の下痢はプラセボと比較しても減らないことが示唆されている。ビオフェルミンRで適応がない抗生物質が処方されたからといって、安易に普通のビオフェルミン錠にしようというわけにもいかない。
PLACIDE trial  Lancet 2013 Oct 12;382(9900):1249

耐性乳酸菌の耐性遺伝子の影響について

そもそも、この「R」錠に入っている抗菌薬への耐性遺伝子がほかの菌に悪影響を及ぼさないのか?というマニアックな疑問を持たれる方もいる。このビオフェルミンRやラックビーRの耐性機構はプラスミド性ではなく、染色体性なので、他の菌体への耐性機構の伝達はないとされている。従って言い方は悪いが、適当に使っても問題ないと思われる。しかし、細菌類の進化は人智を超えて起きる可能性も否定できない。そういう意味では不必要な耐性乳酸菌の使用は控えるべきなのかもしれない。

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