【相互作用】ST合剤(バクタ配合錠)やシプロフロキサシンと降圧剤併用による突然死

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ニューキノロン系の抗生物質やST合剤(スルファメトキサゾール/トリメトプリム 商品名:バクタ配合錠)がある特定のグループの人の突然死を増やすという研究があると小耳に挟んだ。いやいや、そんなしょっちゅう使われる薬で突然死増えてちゃ問題でしょ。ということでBMJ(英国医学雑誌)に掲載された、以下の元文献を読むに至った。

BMJ 2014;349:g6196
Co-trimoxazole and sudden death in patients receiving inhibitors of renin-angiotensin system: population based study

これは、1994年〜2012年の17年間にわたり、66歳以上(年齢中央値82歳、男性約37%)でACE阻害薬またはARB服用中に突然死した39879名を対象とした後ろ向きの観察研究。外来で抗生物質を処方された後、7-14日以内に突然死をきたした症例をカナダオンタリオ州における薬のレセプトデータを元に解析している。

そのうち7日以内に外来で抗菌薬(アモキシシリン、ST合剤、シプロフロキサシン、ノルフロキサシン、ニトロフラントインのいずれか)を処方されていたのが1027人、それと年齢、性別、慢性腎臓病、糖尿病の有無をマッチさせた3733人を比較・検討した。高齢者の血清K値上昇リスクがなく、主に尿路感染症で抗菌薬を処方された患者が対象となっている。アモキシシリンと比べて、その他の抗菌薬服用で服用7-14日以内の突然死が増えるかを調査している。その結果が以下の表。

抗菌薬投与後7日以内の突然死(同文献より作成)
antibiotic_riskofsuddendeath_7days

同14日以内の突然死リスク
antibiotic_riskofsuddendeath_14days
※Nitrofurantoinは日本で発売されていないため省略

アモキシシリン処方された患者に比べ、ST合剤服用患者ではOR 1.38(1.09–1.76)と有意に突然死が増加している。1000例のST処方につき14日以内の突然死3例と関連したという計算になる。対照群が1000人に1人ということを踏まえると確かに増えている。

そもそも、レセプトデータの解析だと実態は正確に測定しきれないのでなんともいいがたいが、症例対象研究なので、未知の交落因子は調整しようがない。また、年齢、性別、腎臓病、糖尿病だけマッチさせてそれで十分かと言われれば、そうとは言い切れない。

著者のコメントとしては、カリウム値の急激な上昇による突然の不整脈もしくは心血管系の基礎疾患がその原因となっているのかもしれないということ。因みに本論文では死因は検討されていないので、高カリウム血症が原因では、というのは論文の結果ではなく著者の意見である。

血圧降下剤としてしょっちゅう使われるACE阻害薬やARBの処方量は極めて多いのはいわずもがな、ST合剤の処方もそれなりに多い。両者がかけあわさるケースは少なくはないだろう。

研究内での死因は定かではないものの、ST合剤がカリウム値に影響を与えうるのはこれ以外の研究でも言われていることであり注意するにこしたことはない。またシプロフロキサシン(シプロキサン)も突然死が増えている。様々なシーンで使われる薬だが、どうなんだろうか。ただし、有意といっても明らかに増えるといえるほどの差でもないので実臨床でどう判断するかはまた別の話。レニンアンギオテンシン系に影響する薬はナトリウムやカリウムの電解質バランス調整に関わるのでそこは意識しておく必要がある。

【参考文献】
CMAJ. 2011 Nov 8;183(16):1851-8.

Considerations when prescribing trimethoprim-sulfamethoxazole.
Ho JM1, Juurlink DN.
BMJ 2014;349:g6196
Co-trimoxazole and sudden death in patients receiving inhibitors of renin-angiotensin system: population based study

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