【小児の急性中耳炎】抗生物質服用は必要か&抗生剤1日3回と1日1~2回服用の比較

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小児の急性中耳炎で、抗菌剤の効果はどの程度期待できるのか。服用回数によって治癒率に差が生じるのだろうか。

中耳炎に対してアモキシシリン(商品名:サワシリン等)が1日3回処方されているお子さんは当たり前のように見かけるが、幼稚園や小学校に行っていて昼は飲ませづらいという親御さんはいる。果たして、昼も必ず飲まなければいけないのだろうか。何か提案できることがないか、簡単に調べてみた。

小児急性中耳炎診療ガイドライン2013年度版によれば、急性中耳炎に対する抗生物質は重症度で使い分けをするとしており軽度では経過観察、中等度以上では抗生物質の使用を推奨している。そもそも、痛みなど具体的な症状が軽度なら必ずしも服用する必要はなさそうである。

抗生物質を服用した場合としなかった場合の比較

さて、小児の急性中耳炎に対して、抗生物質を使用するのはしなかった場合(プラセボ)と比べて、結果が良いのか。これを検討したコクランのシステマティックレビューにおいて、比較検討されている。1歳〜15歳までの急性中耳炎患者4550名を含む、合計18件のランダム化比較試験を含めて評価しており、うち13件はアモキシシリンとプラセボの比較となっている。結果は下表。

※Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jun 23;(6):CD000219 のSummar of Findings表を引用して作成

24時間以内の痛みの解析では、統計学的有意差はないものの抗生剤服用群で痛みが減少傾向。2〜3日後では痛みが有意に減少。NNTにして、15〜45(15~45名抗生剤を服用すれば1人痛みが改善する程度)。4〜7日目でリスク比0.76と痛み減少傾向にあり、そのNNTは12〜47。鼓膜穿孔がリスク比0.37と減少、反対側の中耳炎のリスク比0.49と減少傾向。嘔吐、下痢、発疹はリスク比1.38と増加。中耳炎再発防止には有意差がなかった。

一見とても改善しているように見えるが、厳密に絶対数を見ると多くの小児にとっては有用性が低い。24時間以内で痛みを伴う小児の数は減らさず、その後の痛みは減らす可能性があるが、再発は減らさない。鼓膜穿孔が減るのはメリットと言えそうだ。有益性が最も高いグループが2歳未満の小児であった(Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jun 23;(6):CD000219.)。

抗生物質1日3回服用と1日1〜2回服用の比較

有効性はかなり微妙なラインであるが、いざ処方されたとして1日3回必ず飲まなければならないのだろうか。服用回数によって治癒率に差が生じるのだろうか。12歳以下の急性中耳炎患者1601名、合計5件のランダム化比較試験を含むコクランのシステマティックレビューで1日3回服用と1〜2回服用の比較検討が行われている。結果、両者に有意な差は見出されなかった

まず、治癒率に関しては次の3時点で差が見出されなかった。
治療終了時(RR1.03,95%信頼区間 0.99〜1.07)
治療中 (RR 1.06, 95%信頼区間 0.85 to 1.33)
フォローアップ期間 (RR 1.02, 95%信頼区間 0.95 to 1.09)

再発に関しても、有意差なし。
再発急性中耳炎 (RR 1.21, 95%信頼区間 0.52 to 2.81)

合併症や有害事象に関しても有意差なし。
合併症率 (RR 1.04, 95%信頼区間 0.98 to 1.10)
全有害事象 (RR 0.92, 95%信頼区間 0.52 to 1.63)

アモキシシリンのみ、またはアモキシシリン/クラブラン酸塩(商品名:オーグメンチン)でサブグループ解析を別々に行った結果、すべての重要なアウトカムにおいて1日1〜2回と1日3回の群で差がなかった(Cochrane Database Syst Rev. 2013 Dec 13;(12):CD004975.)。症状の重篤度や医師の治療方針にもよるが、どうしても昼飲めないとか生活上の都合がある場合は、服用回数を減らすことを検討しても良いのではないだろうか。

【参考文献】
1,小児急性中耳炎診療ガイドライン 2013年度版
http://www.jsiao.umin.jp/pdf/caom-guide.pdf

2,Antibiotics for acute otitis media in children.
Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jun 23;(6):CD000219.
Venekamp RP, Sanders SL, Glasziou PP, Del Mar CB, Rovers MM.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26099233

3,Once or twice daily versus three times daily amoxicillin with or without clavulanate for the treatment of acute otitis media.
Cochrane Database Syst Rev. 2013 Dec 13;(12):CD004975.
Thanaviratananich S, Laopaiboon M, Vatanasapt P.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24338106

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