子宮内膜症の治療薬一覧

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始めてきた方は「このブログを通じて医療従事者と患者さんに伝えたい想い」をお読みください。

子宮内膜症とは、本来は子宮内腔にしか存在しないはずの子宮内膜や
子宮内膜様の組織が、子宮以外の場所にできる病気である。
結果として子宮以外の場所、本来の子宮の周期と同じような変化が起こる。

月経期になると子宮以外の場所にできた子宮内膜がはがれ落ち、
出血するのだが、血液や内膜を体外に出すことができず、体内に溜まるので
チョコレート嚢胞ができたり、諸臓器との癒着が起こったりする。

つまり、普段はがれ落ちないはずの組織が生理が来るたびに
子宮内膜と同じようにはがれ落ちる
のだから起こる組織によっては
とても強い痛みが出る。

ガムテープを皮膚に貼っては剥がしを繰返すさまを想像すると
分かりやすいかと思う。繰り返す程、皮膚の炎症は悪化し痛くなるはずだ。

子宮内膜症も同様に、生理回数に比例して症状発現率が高まる。

生殖年齢の女性のおよそ10%に子宮内膜症があると考えられており、
妊娠したことのない女性に多いことも知られている。

逆にいうと生理がこなければ症状が起きないので、
閉経していれば当然症状はない。

卵巣摘出や放射線療法以外には、基本的に閉経まで治らないケースが多い。
強い痛みや不妊を招くので、そのような苦痛を取り除くことが
治療上大切である。

治療として、
閉経しているのと同じレベルまで女性ホルモンレベルを下げる「偽閉経療法」
もしくは偽妊娠療法が行われる。前者の方が効果が高いとされる。
以下に、これらの2つで使われている治療薬を紹介する。

【治療薬】
低用量ピルやジエノゲスト(ディナゲスト)
ダナゾール(ボンゾール)
GnRHアゴニスト:ブセレリン酢酸塩(スプレキュア他)
酢酸ナファレリン(ナサニール他)
ゴセレリン酢酸塩(ゾラデックス)
リュープロレリン酢酸塩(リュープリン)

注射剤は作用が非常に強い
最も強いものがリュープロレリン酢酸塩、次がゴセレリン酢酸塩。

■長期に用いる薬剤(偽妊娠療法)

従来の薬剤は副作用が強く投与期間が限定されていたため、
長期投与となる場合は安全性の高い低用量ピルを用いて、
保険適応外での治療が多く行われていた。

ところが近年、子宮内膜症の適応症を取得した製品が発売されている。

1、ノルエチステロン・エチニルエストラジオール配合製剤(ルナベル)

用法:21日間服用し、7日間の休薬
副作用:不正出血が多く、悪心や頭痛の頻度も高い
血栓症の副作用もあるので、血栓症が起きやすい35歳以上、
1日20本以上の喫煙者への投与は禁忌
他の患者でも禁煙が基本。避妊目的の低用量ピルとの併用も不可。
6カ月に1回の検査義務あり。

添付文書書いてある飲み忘れ時の対処法は次の通り
「万一前日の飲み忘れに気付いた場合、直ちに前日の飲み忘れた錠剤を服用し、
 当日の錠剤も通常の服薬時刻に服用する。2日以上服薬を忘れた場合は、
気付いた時点で前日分の1錠を服用し、当日の錠剤も通常の服薬時刻に服用し、
その後は当初の服薬スケジュールとおり服用を継続すること。」

休薬期間に余分に服用してしまった場合の対応については、
記載がどこにもない。誤服用しないよう十分注意が必要である。

2、ドロスピレノン・エチニルエストラジオール(ヤーズ)

用法:24日間服用、4日間休薬が必要だが、プラセボ錠と実薬がセットになっており、
   服薬不良を防止できるようになっている。

低用量ピル類似の作用だが、エストロゲンの配合量は少ない。
抗アンドロゲン作用のみならず、抗アルドステロン作用も有し、
配合されているエストロゲンによる水分貯留傾向(むくみ)に拮抗する。

エストロゲンが少ないと不正出血が起こりやすくなるが、
他剤と大きな差はない。他の副作用も悪心、頭痛、血栓症で
これらは他剤と共通。

血栓症による死亡例が出ており医薬品医療機器総合機構(PMDA)より
注意喚起のブルーレターが出ている。
https://www.pmda.go.jp/files/000147261.pdf

3、ジエノゲスト(ディナゲスト)
卵巣機能をおさえる。視床下部・下垂体に作用し、
LHサージ(黄体ホルモンが一過性に放出される現象で、
ヒトではこの24~36時間後に排卵する)を抑制することによって、
排卵をおさえる。また、子宮内膜症細胞が増殖するのを直接おさえる。

理論的には、低用量ピルを用いるよりも
卵巣機能を直接抑制するプロゲスチンを投与するのが最も良いが、
今までのプロゲスチンはアンドロゲン(男性ホルモン)作用を持つことが
問題となっていた(ノルエチステロン、レボノルゲストレルなど)。

(※プロゲスチンとは人工的に合成された黄体ホルモン作用を持つ物質のことを
 言い、古いものだとノルエチステロン、レボノルゲストレルなどがある
 新しいものに、デソゲストレル、ジエノゲストがある。)

それを改善したのがディナゲストで、
プロゲステロン作用と抗アンドロゲン作用を持つことが特徴。

臨床試験:ブセレリン酢酸塩点鼻液を対象と比較試験が行われ
同薬剤に劣らないことが示されている(非劣性という)。
52週投与試験での全般改善度は投与24週で72.5%、52週で90.6%。
副作用は不正出血が多く、悪心、頭痛などの可能性もある。

優れた効果を持ちよく使われるが、
薬価が1錠あたり475.5円と非常に高く
長期使用する薬剤としては経済的な副作用が大きい。

■投与期間を限定して用いる薬剤(偽閉経療法)

1、ダナゾール(ボンゾール)
アンドロゲン(男性ホルモン)作用による直接効果が高く、
子宮内膜増殖抑制効果は高い。
卵胞発育を抑制し、低エストロゲン状態をもたらす。

ただし、副作用として重篤な血栓症があり、
警告として添付文書に記載されている。

血栓症の初期症状は、血栓の詰まる場所が特定できないため、
各部位で説明すると患者は相当不安になる。説明が難しい薬剤だ。
分かりやすい初期症状としてしびれ感は注意である。

また、にきび、男性化、体重増加、肝機能障害も頻度の高い副作用。
ダナゾール治療歴のある患者は、卵巣癌の発生が有意に高い。

低用量製剤の100mg錠は、乳腺症の適応もある。投与期間は通常4カ月
適応外では、血液内科領域で、特発性血小板減少性紫斑病(ITP)に
用いられる。従って、男性にも処方されることがある。

2、ブセレリン酢酸塩(スプレキュア点鼻液他)
GnRHアゴニスト製剤。GnRHアゴニスト製剤の投与期間は通常6カ月。
治療域である30~50pg/mLに血中エストラジオール濃度を
コントロールする必要がある。

子宮筋腫も30~60%縮小させ、投与終了後8週まで維持される。
効果は優れている。

しかし、骨密度が低下するため、原則6カ月以上の使用は不可。
薬剤師は投与期間をチェックする必要がある。

GnRHアゴニスト製剤の問題点は、基本的に
エストロゲン分泌抑制に伴う更年期症状と骨密度の低下である。
従って、ほてり、神経過敏、肩こり、頭痛、不正出血などが出やすい。

リウマチ様の関節痛が現れ、投与中断の原因となることもある。
投与終了後から月経再開までの期間は約6週間。

3、酢酸ナファレリン(ナサニール点鼻液他)

ブセレリン同様、GnRHアゴニスト製剤。
繰返し投与することにより、下垂体のGnRH受容体数を減少させ、
下垂体のGnRHに対する反応性を低下させる。
副作用はブセレリンと同様だが、
重大な副作用はブセレリンの方が多く報告されている。
骨量の低下は本剤の方が少ない。

■add-back療法とdraw-back療法
add-back療法は、GnRHアゴニスト治療によりエストロゲンが低下した場合に、
エストロゲンを補充してエストラジオールを適正な治療域に調整する方法である。

副作用防止のための方法だが、薬の総投与量が増えるデメリットがある。
(女性ホルモンを下げてから少し上げて調整するので)。

結合型エストロゲン(プレマリン)などが使われる。

以下のdraw-back療法より効果的とされる。

一方、GnRHアゴニストは用量を増やせば増やすほど脳下垂体を抑制するので、
逆に投与量を減らせばエストロゲン分泌をある程度保つことができる。

これを応用して、GnRHの投与間隔を通常よりも開けて行う治療法が
draw-back療法である(要は最初から薬剤量を減らしておくということ)。

■その他の薬剤
•漢方薬
加味逍遥散が繁用される。桂枝茯苓丸や当帰芍薬散、
時には桃核承気湯、通導散なども用いられる

•鎮痛薬
痛みが非常に強くなってからよりも、月経開始前から服用した方が効果がある

•ロイコトリエン拮抗薬
保険適応外で、子宮内膜症の痛みにロイコトリエン拮抗薬が
処方されることがある(リザベン)

【参考】
日本産婦人科学会ホームページ

日本子宮内膜症協会ホームページ 

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