メトホルミンと乳酸アシドーシスのリスクに関連があるか

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メトホルミン(商品名:メトグルコ、メデット、メルビン、グリコランと色々あるので、以下成分名のメトホルミンで統一する)は経口の糖尿病薬で長年、第一選択薬として使われている薬である。大きく分けて、
糖新生抑制:肝臓での糖の生成を抑制
糖利用促進:筋肉、脂肪組織など末梢での糖分の利用を促進
糖吸収抑制:小腸における糖分の吸収を抑制
といった3つの作用により血糖値を下げ、ひいては糖尿病の合併症である血管障害などを予防するための薬である。

メトホルミンに関しては、乳酸アシドーシスやビタミンB12欠乏症とそれに伴う末梢神経障害などの注意事項がある。因みにこの薬圧倒的に多い副作用は、下痢、腹痛などの消化器系副作用である。またSulfonylurea系の血糖降下剤(いわゆるSU剤)との組み合わせで、心血管関連の入院や心血管関連死が増えるとの報告もある。とりわけ、乳酸アシドーシスに関しては、指導せんがあり注意喚起がなされている。この薬を飲むと機序からして、乳酸生成が優位になり、乳酸が増えると血液が酸性に大きく傾き、下痢、嘔吐、脱力感が出て危険であろうということである。ただ、僕自身はお目にかかったことがない副作用でもある。

指導せんとは以下のような冊子のこと
メトグルコしどうせん
めとぐるこしどうせん

それで、添付文書をみてみると乳酸アシドーシスは「頻度不明」の副作用とされている。それで注意喚起の指導せんを全員に配るのは何だかなぁと思う時もある。発症したら確かに危険度が高い副作用ではあるが。そもそも、指導せんが本当に必要なら予めパッケージに入れておけば良いのであって、敢えて別にして営業に持ってこさせるあたり営業の接触頻度を増やすツールとしての一面があるように思う。

メトホルミンと乳酸アシドーシスの関係について調べた研究はいくつかある。

まずは、メトホルミンの使用がそもそも乳酸アシドーシスの増加と関連がないとするコクランレビューがある。まったく乳酸アシドーシスが有意に増えているような印象はない。
Cochrane Database Syst Rev 2010 Jan 20;(1):CD002967

また、他の血糖降下剤(SU剤)と比べても特段メトホルミンで乳酸アシドーシスが多く起こるわけではないことも示唆されている。この研究では、経口の血糖降下剤を使っていて2型糖尿病患者50048名が対象。乳酸アシドーシスの症例は6名。この6症例もどんな人か具体的に元論文に書かれているが、高齢であったり、色々と別の疾患を併発している人であったり、心不全を起こしやすいアクトス(ピオグリタゾン)を併用していたりする。100000人年あたりの数値で計算すると、乳酸アシドーシス発症はメトホルミン使用者で3.3名、SU剤使用者で4.8名。でもメトホルミンの方が激しく注意喚起されているんだよなぁ。
Diabetes Care 2008 Nov;31(11):2086

更に腎機能の程度によって層別化して、メトホルミンと乳酸アシドーシスの関連について解析した後ろむきコホート研究がある。本文の数値を抜粋して下表を作成した。
メトホルミン_乳酸アシドーシス
参照元Diabetes Care 2014 Aug;37(8):2291因みに、35名の乳酸アシドーシス発症例においても、致死的なものはなかったと本文に記載されている。添付文書には中等度以上の腎機能低下例には禁忌と書かれているのだが、腎機能低下例においてもなお乳酸アシドーシスは珍しい。正常腎機能の人に比べれば5倍ほどリスクはあがるが、元の確率がなにせ低い。

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